Wypadek przy pracy może nastąpić z jednocześnie z przyczyny wewnętrznej i zewnętrznej

Pan ZZ pracował w firmie transportowej jako kierowca. W roku 2018 wykonując czynności rozładunkowe spadł on na ziemię doznając cieżkich obrażeń ciała tj. wstrząśnienia mózgu, hipoplazję trzonu L5, wypuklinę krążka międzykręgowego L5/2 uciskającą na worek oponowy oraz symetryczne uwypuklenie krążków międzykręgowych L3/L4 i L4/L5 o typie "buldig". Leczenie neurologiczne trwa nadal.

Pracownik zgłosił roszczenia do wypłatę odszkodowania powypadkowego do ZUS, a także do zakładu ubezpieczeń, o wypłatę świadczenia należnego na podstawie umowy grupowego ubezpieczenia typi P Plus. Obie instytucje ubezpieczeniowe nie uwzględniły roszczeń pracownika, sprawa trafiła do sądu ubezpieczeń społecznych przeciwko ZUS i do sądu rejonowego wydział cywilny przeciwko zakładowi ubezpieczeń. Sąd ubezpieczeń społecznych przyznał panu ZZ odszkodowanie za 7% trwałego uszczerbku na zdrowiu i ZUS wypłacił odszkodowanie.

Po upływie dwóch lat od wypadku poszkodowany zgłosił się do szpitala na oddzial chirurgii ogólnej celem przeprowadzenia operacji przepukliny. Po ponownym procesie ZUS był zmuszony wypłacić dalsze odszkodowanie z tytułu przepukliny, skutki tego schorzenia biegli ocenili na 5%, razem na 12%.

Pomimo tego, że ZUS przegrał sprawę, zakład ubezpieczeń podtrzymał stanowisko co do odmowy wypłaty świadczenia twierdząc, jakoby zdarzenie z 2018 roku nie może być uznane za nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu umowy ubezpieczenia. Poszkodowany nie wykazał, że zdarzenie polegające na upadku z wysokości na ziemię spowodowało uszczerbek na zdrowiu. Zdaniem ubezpieczyciela wypadek nastąpił przez działanie wewnętrzne – ból kręgosłupa.

Inne stanowisko zajął sąd rejonowy, który uznał, że postanowienie ogólnych warunków umowy jakoby przyczyna zewnętrzna musi być jedyną przyczyną wypadku, stanowi tzw. klauzulę abuzywną czyli niedozwoloną, ponieważ w rażący sposób narusza interesy konsumenta, czyniąc z definicji wypadku fikcję, dającą ubezpieczycielowi szansę na odmowę wypłaty świadczenia w każdym przypadku, np. gdy poszkodowany upadł wskutek utraty równowagi i przyczyną zdarzenia byłoby zaburzenie pracy błędnika.

Prawomocnym wyrokiem sąd rejonowy przyznał poszkodowanemu świadczenie z grupowego ubezpieczenia typu P za 12% trwałego uszczerbku na zdrowiu.